סקירה

שתי ציפורים: זיהוי מוקדם של מחלות ריאה כחלק מהסקר לגילוי סרטן ריאה

על הזדמנות לזהות שתי מחלות באוכלוסיה בסיכון ולחסוך משאבים יקרים למערכת הבריאות: שילוב סקר למחלות ריאה אינטרסטיציאליות בסקר לגילוי מוקדם של ממאירות ריאה

מאת ד"ר ברק פרצוב, מנהל המרפאה למחלות ריאה אינטרסטיציאליות במרכז רפואי רבין

מחקר שפורסם לאחרונה בכתב העת Thorax הראה יעילות בשילוב סקר למחלות ריאה אינטרסטיציאליות כחלק מהסקר לגילוי מוקדם של ממאירות ריאה. כ-1.5% מהמטופלים בסקר נמצאו עם מחלת ריאות אינטרסטיציאלית אשר מצריכה טיפול. זיהוי מוקדם של מטופלים אלה יאפשר התחלת טיפול מוקדמת שעשויה להוביל לשיפור בהישרדות.

פיברוזיס ריאתי הוא תהליך הגורם להצטלקות של רקמת הריאה על ידי ייצור מוגבר ושקיעה של קולגן באינטרסטיציום (האזור בין הנאדית לכלי הדם בריאה, בו מבוצע שיחלוף הגזים). תהליך זה מרכזי במחלת הפיברוזיס הריאתי האידיופתי (Idiopathic pulmonary fibrosis – IPF) אך מתרחש גם במחלות אינטרסטיציאליות אחרות (Interstitial lung disease – ILD): מעורבות ריאתית על רקע מחלות קולגן (מחלת שיוגרנס, לופוס, דלקת פרקים שגרונית, סקלרודרמה ועוד), דלקת ריאות של רגישות יתר (Hypersensitivity pneumonitis – HP), סרקואידוזיס, מחלות ריאה תעסוקתיות ועוד. בכל אלו, כתוצאה מהתהליך הדלקתי עלול להיווצר גם מרכיב פיברוטי (1,2).

התפתחויות בטיפול לפיברוזיס ריאתי

בעבר לא היה טיפול לפיברוזיס הריאתי והפגיעה הריאתית היתה מתקדמת בקצב משתנה בהתאם למחלת הבסיס, כאשר השתלת ריאה היתה האפשרות היחידה לטיפול. אולם, בשנת 2014 אושרו לראשונה שתי תרופות לטיפול ב-IPF:יnintedanib, מעכב טירוזין קינאז עם אפקט אנטי-פיברוטי, ו-pirfenidone, תרופה בעלת מנגנון שאינו ברור לחלוטין אך כולל אפקט אנטי-פיברוטי על ידי עיכוב של TGF-Beta שהינו ציטוקין מרכזי בתהליך הפיברוזיס הריאתי (3, 4).

בשנת 2019 חלה התפתחות נוספת כאשר מחקר ה-INBUILD הראה כי nintedanib יעילה לא רק בטיפול ב-IPF אלא בכל מחלות הריאה האינטרסטיציאליות שבהן מרכיב פיברוטי פרוגרסיבי (5). כך, בתוך חמש שנים חלה מהפכה בטיפול במחלות הריאה האינטרסטיציאליות, ממצב שבו לא היה כל טיפול אנו כעת במצב שבו קיים טיפול לכל המחלות האינטרסטיציאליות הכוללות מרכיב פיברוטי.

לאחרונה נקבע מונח חדש - Progressive pulmonary fibrosisי(PPF), אשר מרכז את כל המחלות האינטרסטיציאליות שאינן IPF, להן מרכיב פיברוטי ומהלך פרוגרסיבי (6–8). מונח חשוב נוסף הינו Interstitial lung abnormalitiesי(ILA) - במקרה זה מדובר בשינויים פיברוטיים שניתן לראות ב-CT, אך המטופל אסימפטומטי והשינויים המודגמים ב-CT לא בהכרח יתקדמו למחלה קלינית. עם הזדקנות האוכלוסיה והעלייה בשכיחות בדיקות ה-CT אנו נתקלים ביותר מקרי ILA שאינם מצריכים טיפול (9).

יעילות הטיפול האנטי-פיברוטי נמדדת בשינוי ב-Forced vital capacityי(FVC), מדד זה מייצג את כל נפח האוויר שהמטופל מצליח לנשוף כאשר מבוצעת בדיקת ספירומטריה. מספר מחקרים הדגימו כי במטופלים אשר מקבלים טיפול אנטיפיברוטי הירידה ב-FVC בכל שנה נמוכה יותר בכ-50-100 מ״ל וכי האפקט הטיפולי נצפה כבר בשלבי מחלה מוקדמים כאשר תפקודי הנשימה בגדר הנורמה (3, 4, 10, 11). בנוסף, הודגם כי בחולי IPF הטיפול מאריך את הישרדות המטופלים (12, 13). לטיפול יש תופעות לוואי, בעיקר שלשול בטיפול ב-nintedanib וירידה במשקל ורגישות עורית בחשיפה לשמש בטיפול ב-pirfenidoneי(1). על אף שהטיפול צפוי להאט את קצב הידרדרות המחלה, לרוב היא תתקדם לבסוף ומקרים שבהם לא ניתן לבצע השתלת ריאה יסתיימו במותו של המטופל.

גילוי מוקדם של מחלות ריאה אינטרטסיציאליות

יעילות הטיפול המוקדם והשיפור בהישרדות מעלים את השאלה האם בדיקות סקר לגילוי מוקדם של מחלות ריאה אינטרטסיציאליות פיברוטיות יובילו להתחלת טיפול בשלבי מחלה מוקדמים ובכך לשיפור באיכות החיים ולהארכת חיי המטופלים.

לאחרונה נוצרה הזדמנות לבצע סקר כזה כחלק מהסקר לגילוי מוקדם של ממאירות ריאה. אוכלוסיית היעד לסקר זה (מעשנים ומעשנים בעבר מעל גיל 50) היא אוכלוסיה בסיכון לממאירות אך גם למחלות ריאה אינטרסטיציאליות. יעילותו של הסקר לממאירות ריאה כבר הוכחה במספר רב של מחקרים (14) אך האם סקר למחלות אינטרסטיציאליות באוכלוסיה זו יעיל אף הוא?

במחקר שפורסם לאחרונה בכתב העת Thorax דווח כי במסגרת סקר לממאירות ריאה שבו נכללו 1,853 נבדקים בבית החולים ROYAL BROMPTON בלונדון, התגלו ב-4.2% מהטופלים שינויים ריאתיים אינטרסטיציאלים. מטופלים אלה עברו בירור נוסף של תפקודי נשימה, בדיקת רופא ריאות ודיון רב תחומי (Multi-disciplinary discussion – MDD) ולאחר הערכה נמצאו 28 מטופלים - 1.5% מכלל הנבדקים בסקר - עם מחלת ריאות אינטרסטיציאלית המצריכה טיפול.

מעניין לציין כי שיעור המטופלים שאובחנו עם ILD היה דומה לשיעור המטופלים שבהם התגלתה ממאירות (15). כמו כן, כמה מהמטופלים אובחנו עם ILA ולכן לא נזקקו לטיפול, אך מתוך אלה כ-20%-60% יפתחו מחלה קלינית בהמשך ולכן שיעור הגילוי צפוי להיות גבוה יותר מ-1.5%.

בתהליך האבחנה של מחלות הריאה האינטרסטיציאליות קיימים עיכובים רבים ובמקרה של IPF מרבית המטופלים ימותו או יזדקקו להשתלת ריאה בתוך 2-3 שנים מהאבחנה, פרוגנוזה הדומה לזו של ממאירות ריאה. שילוב סקר למחלות אינטרסטיציאליות בתוך הסקר לממאירות ריאה אינו מצריך משאבים נוספים מלבד מנגנון הפניה יעיל, שכן שינויים אינטרסטיציאלים ב-CT קלים לזיהוי וכל בדיקה עוברת פיענוח רשמי על ידי רדיולוג מומחה.

מה המצב בישראל?

בישראל הסקר לגילוי מוקדם של סרטן ריאה טרם נכנס למסגרת סל הבריאות אך בימים אלה מבוצע פיילוט בראשות משרד הבריאות להערכת יעילות הסקר בישראל. סביר כי תוצאות הסקר יהיו דומות לאלו שנראו במדינות אחרות בעולם וידגימו יעילות בגילוי מוקדם וירידה בשיעורי התמותה.

עד כניסת הסקר לסל הבריאות מופעלים סקרים רבים במספר בתי חולים ומכוני דימות בארץ. ניתן כבר עכשיו לשלב הנחיות כי בכל מקרה שבו מתגלים שינויים אינטרסטיציאלים, יש להפנות למרפאה ייעודית למחלות ריאה אינטרסטיציאליות להמשך בירור ובכך לאפשר זיהוי וטיפול מוקדם.

בשנים הקרובות צפוי אישורן של מספר תרופות נוספות לפיברוזיס ריאתי, מה שמגדיל אפילו יותר את הצורך לאבחן את המטופלים בשלב מוקדם.

לסיכום, הסקר לגילוי סרטן ריאה מאפשר זיהוי מוקדם של מחלות ריאה אינטרסטיציאליות. היות שכיום יש טיפול יעיל אשר מאט את התקדמות המחלה ואף מאריך את הישרדות החולים, כדאי ליצור מנגנון הפניה מסודר למרפאת ריאות בכל מקרה שבו מתגלים שינויים אינטרסטיציאלים במסגרת הסקר לממאירות ריאה ובכך לסייע לחולים לקבל טיפול בשלב מוקדם.

 ספרות:

1. Lederer DJ, Martinez FJ. Idiopathic Pulmonary Fibrosis. N Engl J Med. 2018 Aug 23;379(8):797–8.

2. Wijsenbeek M, Cottin V. Spectrum of Fibrotic Lung Diseases. N Engl J Med. 2020 Sep 3;383(10):958–68.

3. King TE, Bradford WZ, Castro-Bernardini S, Fagan EA, Glaspole I, Glassberg MK, et al. A phase 3 trial of pirfenidone in patients with idiopathic pulmonary fibrosis. N Engl J Med. 2014 May 29;370(22):2083–92.

4. Richeldi L, du Bois RM, Raghu G, Azuma A, Brown KK, Costabel U, et al. Efficacy and safety of nintedanib in idiopathic pulmonary fibrosis. N Engl J Med. 2014 May 29;370(22):2071–82.

5. Flaherty KR, Wells AU, Cottin V, Devaraj A, Walsh SLF, Inoue Y, et al. Nintedanib in Progressive Fibrosing Interstitial Lung Diseases. N Engl J Med. 2019 Oct 31;381(18):1718–27.

6. Raghu G, Remy-Jardin M, Richeldi L, Thomson CC, Inoue Y, Johkoh T, et al. Idiopathic Pulmonary Fibrosis (an Update) and Progressive Pulmonary Fibrosis in Adults: An Official ATS/ERS/JRS/ALAT Clinical Practice Guideline. Am J Respir Crit Care Med. 2022 May 1;205(9):e18–47.

7. Cottin V, Hirani NA, Hotchkin DL, Nambiar AM, Ogura T, Otaola M, et al. Presentation, diagnosis and clinical course of the spectrum of progressive-fibrosing interstitial lung diseases. European Respiratory Review [Internet]. 2018 Dec 31 [cited 2021 Jun 11];27(150). Available from: https://err.ersjournals.com/content/27/150/180076

8. Wijsenbeek M, Kreuter M, Olson A, Fischer A, Bendstrup E, Wells CD, et al. Progressive fibrosing interstitial lung diseases: current practice in diagnosis and management. Current Medical Research and Opinion. 2019 Nov 2;35(11):2015–24.

9. Hatabu H, Hunninghake GM, Richeldi L, Brown KK, Wells AU, Remy-Jardin M, et al. Interstitial lung abnormalities detected incidentally on CT: a Position Paper from the Fleischner Society. Lancet Respir Med. 2020 Jul;8(7):726–37.

10. Crestani B, Huggins JT, Kaye M, Costabel U, Glaspole I, Ogura T, et al. Long-term safety and tolerability of nintedanib in patients with idiopathic pulmonary fibrosis: results from the open-label extension study, INPULSIS-ON. Lancet Respir Med. 2019 Jan;7(1):60–8.

11. Flaherty KR, Wells AU, Cottin V, Devaraj A, Walsh SLF, Inoue Y, et al. Nintedanib in Progressive Fibrosing Interstitial Lung Diseases. N Engl J Med. 2019 Oct 31;381(18):1718–27.

12. He J, I G, C G, N G, Pm H, Y M, et al. Baseline characteristics of idiopathic pulmonary fibrosis: analysis from the Australian Idiopathic Pulmonary Fibrosis Registry. The European respiratory journal [Internet]. 2017 Feb 23 [cited 2022 Oct 12];49(2). Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28232409/

13. Dempsey TM, Sangaralingham LR, Yao X, Sanghavi D, Shah ND, Limper AH. Clinical Effectiveness of Antifibrotic Medications for Idiopathic Pulmonary Fibrosis. Am J Respir Crit Care Med. 2019 Jul 15;200(2):168–74.

14. Bonney A, Malouf R, Marchal C, Manners D, Fong KM, Marshall HM, et al. Impact of low-dose computed tomography (LDCT) screening on lung cancer-related mortality. Cochrane Database Syst Rev. 2022 Aug 3;8:CD013829.

15. Hewitt RJ, Bartlett EC, Ganatra R, Butt H, Kouranos V, Chua F, et al. Lung cancer screening provides an opportunity for early diagnosis and treatment of interstitial lung disease. Thorax. 2022 Aug 8;Thoraxjnl-2022-219068.

SC-IL-01103 תוכן הכתבה מומן על ידי חברת בורינגר אינגלהיים ישראל 

למידע נוסף על פיברוזיס ריאתי לחצו כאן

נושאים קשורים:  סקירה,  מחלות ריאה,  אבחון סרטן ריאה,  מחלת ריאות אינטרסטיציאלית,  פיברוזיס ריאתי